强效联合,持久绽放”索立德吉患者救助项目 细则调整公告
项目简介
为减轻恶性肿瘤患者因疾病治疗产生的家庭经济负担,提高患者的生活质量,最大可能的延长患者寿命,上海生命绿洲公益服务中心发起医药筹-索立德吉患者救助项目,由北京康盟慈善基金会提供定向募捐支持。
该项目由蓝焰投资有限公司向北京康盟慈善基金会无偿提供救助药品奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)。
项目救助范围
在中国大陆经确认正在接受奥昔朵治疗的肿瘤患者,经项目医生评估判定符合用药条件可继续使用奥昔朵治疗,但因病无力承担全部治疗费用的患者,根据自身诉求,可自愿在医药筹平台发起求助申请。
项目开展时间
2022年11月01日至救助药品发放完毕, 具体结束时间会提前一个月在网站公布
救助方案:
(一)非低保患者:患者自行使用1盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)后,经医生评估需继续使用,可获得1盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)救助药品;患者再自行使用1盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)后,经医生评估需继续使用,可再获得1盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)救助药品;4个月后,从第5个月开始,患者自行使用1盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)后,经医生评估需继续使用,可获得2盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)救助药品,后续以此方式循环。
(二)低保患者:患者获得区/县级民政部门认可且领取低保金满一年的城镇低保/农村特困的患者,患者自行使用1盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)后,经项目医生评估需要继续使用,最多可获得6盒奥昔朵(磷酸索立德吉胶囊)救助药品上限(按月获得1盒)且只能申请一轮救助。
项目救助流程
首轮申请所需材料:
1、平台注册(线上签署知情同意书)
2、患者本人身份证
3、自行使用一个周期用药发票(发票追溯期:2022年9月30日(含))
4、诊断证明(显示基底细胞癌BCC,不限时间,或用其他类型的疾病医学证明、医疗证明)
5、经济评估表(低保患者需提供区/县级人民政府等相关部门认可满一年的城镇低保/农村特困的低保证、低保证明表和近12个月的低保金领取记录)
6、体现治疗方案的医学处方
7、疾病诊断的关键报告(病理检查报告或既往手术、放疗等相关病史记录)
后续申请阶段所需要材料
第2次救助
1、自行使用1个周期用药发票(低保患者无需提供),(发票追溯期:2022年9月30日(含))
2、体现治疗方案的医学处方
后续救助:(用药4个周期后,第5个月开始)
1、自行使用1个周期用药发票(低保患者无需提供),(发票追溯期:2022年9月30日(含))
2、体现治疗方案的医学处方
法律声明
1) 本项目为患者自愿求助参加,不收取患者任何费用,患者有权随时退出本项目。患者选择加入或退出本项目的权利被充分尊重,任何人从未以任何现金或其他不当利益方式促使、激励患者参加项目。
2) 本项目开展过程中由项目人员和其他参与方使用或提供给患者的任何材料、披露的信息不包含任何产品推广和处方推荐的意图。
3) 本项目不影响医生的诊治及处方行为,由医生根据患者疾病情况和诊疗规范进行治疗。
4) 本项目申请及领取药品过程中将收集患者的个人信息、个人影像及医学材料(“患者信息和材料”),患者信息和材料由项目保留,除法律法规另有规定外,患者信息和材料将在法律规定的范围内严格保密,不会用于任何商业用途,仅用于项目的管理、执行和第三方审计;除接受监管部门审查监督外,不会披露给其他第三方。
5) 本项目为患者自愿申请求助,可能产生的所有用药不良事件,除法律法规另有规定外,项目不承担责任和义务。涉及到用药不良事件时,在符合适用的法律法规前提下,相关患者信息和材料会被披露给药品上市许可持有人以及药品不良事件监管部门,其可能会就此进行跟进和随访,将该患者信息和材料录入到药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
6) 本项目救助药品严禁转让、赠予他人或在市场销售,否则一经发现,项目有权立即终止患者求助资格并要求患者返还已获取救助药品对应的全部市场金额,此外,如项目或任何第三方(包括但不限于)因此遭受损失的,由患者负责赔偿。
7) 本项目的任何信息均以项目平台正式发布的信息为准,项目不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。
8) 本项目的一切解释权归北京康盟慈善基金会所有。
终止求助资格标准
符合以下任何一项的,患者求助申请资格将被立即终止:
1、医生认定患者出现严重不良反应或不能继续用药的其他原因(医嘱停药);
2、在项目办资料抽查中发现患者提供不实的申请材料(资料造假);
3、发现患者将救助药品出售或转赠他人(赠药出售或转赠);
4、患者或法律监护人/亲属要求停止使用奥昔朵®的治疗(不可抗力);
5、由于不可抗力或其他重大原因造成救助药品项目被迫中止(不可抗力);
6、已过本项目申请截止时间,或者未到申请截止时间但救助药品已经使用完毕(不可抗力);
7、参加项目期间患者死亡(不可抗力);
8、患者自愿退出本项目(不可抗力);
项目联系方式:
项目热线:400–009-5761
根据语音提示输入患者身份证号自动匹配
微信公众号:医药筹微信平台
工作时间:周一至周五:上午9:00-12:00,下午13:00-17:30 ,法定节假日除外
2022年11月9日